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医疗常识

前交叉韧带损伤


 

  一、ACL损伤概述

    膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)位于关节内,起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部(图1)。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性,在体表无法触及,一般患者难以直接感知此韧带的损伤。

  在国内,普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计,专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称,美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生,其中,15-25岁的年轻患者占据50%以上;早在1996年,其疾病预防与控制中心(The Centers for Disease Control and Prevention)就称美国每年约施行100,000ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1400例以上。遗憾的是,相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因;此外,临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。

  ACL损伤一般出现在体育运动中,橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外,78%ACL损伤为非接触性,常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中,移位防守以及奔跑中踢球相对危险;篮球运动中,侧跳转身以及单腿落地相对危险;在滑雪运动中滑雪板前端受阻时,膝关节外翻旋转,是较为典型的ACL非接触性损伤机制(图2)。急性损伤者多有膝关节肿胀,主要为关节积血所致,一般可在伤后数分钟至3小时内发生。

  ACL损伤的临床研究经历了如下阶段:早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤,较为一致的观点是,ACL损伤后若不及时处理,会导致膝关节早期的退行性变。

  从上述ACL致伤过程可以看出,ACL非接触性损伤时有下列因素:① 单腿落地,全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时,腘绳肌(主要是股二头肌)未发生有效对抗,致使胫骨过度前移。

  因此,ACL非接触性损伤的预防措施:① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间,大于40ms,这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动,避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地,并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌(主要是股二头肌)力量,使之与股四头肌有效对抗。当然,ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题,需要我们不懈的努力!


  2.临床症状

  临床症状分为三类:①ACL的专有损伤症状,这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时,可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现(请见“一、ACL损伤概述”)。③膝关节非正常状态表现,大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。

  ACL损伤的急性期症状:①膝关节疼痛,位于关节内部,患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动,部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀,一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限,ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳,部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下(有的会闻及伴随响声),伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限,多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。

  ACL损伤超过6周属陈旧性,陈旧性ACL断裂多有不稳症状,不稳表现为下列3种程度:①严重不稳:ACL合并膝关节肌肉代偿差导致,表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感,这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳:ACL断裂合并肌肉适度代偿,表现为不敢加速快跑,快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳:ACL断裂合并肌肉较好代偿,表现为可从事一般的运动,患者可以跑动,带球,但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成,或者完成时需要一个反应时间(运动能力下降)。不论患者表现为哪种不稳,膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。

  3.临床检查

  ①体格检查,也称之为查体。一般有三个手法:⑴屈膝90°前抽屉试验(anterior drawer test, ADT, 5)。患者平躺,屈膝90°,双足底平放于床面,检查者坐在患者足面,向前拉胫骨,如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是,查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷,先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验(图6)。患者平躺,屈膝20°-30°,检查者以左手握住右膝大腿远端,右手握住右膝小腿近端,将小腿向前平拉,如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感(endpoint),即向前提拉小腿近端时,正常的ACL会阻止胫骨过度前移,此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感,部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗,但弱,与正常抵抗感不同。⑶轴移试验(pivot shift testPST, 7)。检查者使小腿内旋外翻,附加轴向应力,将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置;轻度屈曲时,胫骨向前半脱位(此时不易察觉);继续屈曲至30°左右,胫骨复位,貌似股骨“向前半脱位”(此时易观察)。作者认为,ACL损伤最有效的查体是Lachman试验,对于不典型的患者,可在屈膝20°-30°甚至到40°检查,体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST,一方面阴性率较高(患者稍有紧张即不便检查);另一方面是小负荷模拟损伤动作,部分患者会有不适,一般为术后评价效果的检测手段。

  ②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者,临床医生一般会建议做X线检查。当然,绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折(图8),此骨折是ACL损伤的特有征象。

  

  ③核磁共振成像(magnetic resonance image, MRI)。ACL断裂的诊断不难,有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂,一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种:⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂(图9)。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤(请见“非接触性ACL损伤机制”,图10)。MRI检查的目的在于:1.确诊ACL损伤,为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤,因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位,有时会给医生查体造成假象,容易误诊为未断或部分断裂,MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤,在手术之前做好充分准备。必须说明的是,不同级别的MRI的成像效果不同,不同拍摄者的成像水平有差异,不同水平的放射科医生阅片结果不一,所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。

  

  三、ACL损伤的主要治疗方法

  ACL断裂一般需要手术治疗,即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下单束ACL重建,技术成熟,临床效果可靠,一些运动员接受了这种技术治疗后不仅可重返赛场而且重新取得了奥运冠军。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱:半腱肌腱和股薄肌腱(图11,肌腱取全长、全段),手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道,然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL,肌腱在骨道的两端用内固定装置固定(图12)。这种固定装置根据手术的需要采用,一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应,术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者,术后1月拄拐行走,2月脱拐,3月去夹板正常行走,4-5月慢跑,术后半年一般的体育运动和快跑,术后10-12月对抗性的体育运动。

  


转自:浙江运动医学网

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